Wil je jezelf of je kind(je) als cliënt aanmelden voor een van onze poliklinieken? Dat kan via onderstaand aanmeld formulier.

Vul onderstaande aanmeldformulier in en voeg een ingevulde Zorgovereenkomst toe bij bestanden om uw aanmeldproces te versnellen.

U kunt de zorgovereenkomst hier downloaden:
– Zorgovereenkomst voor volwassenen vanaf 18 jaar (genereert direct een ondertekende PDF die u mee kunt sturen)
of download hier een pdf-document dat u kunt invullen en mee kunt sturen
– Zorgovereenkomst voor jongeren vanaf 16 tot 18 jaar (gemeentelijke vergoeding)
– Zorgovereenkomst voor kinderen en jongeren tót 16 jaar (gemeentelijke vergoeding)
NB: beide gezaghebbende ouders dienen te ondertekenen als u kind jonger dan 16 jaar is.
bij kinderen van 12-16 jaar moet óók uw kind de overeenkomst ondertekenen

Wenst u de zorg geheel zelf te betalen zonder dat de ingezette zorg uit de Jeugdwet (via gemeentes) of uit de Zorgverzekeringswet (via de zorgverzekeraar) wordt vergoed? Klik dan hier om de Zorgovereenkomst te downloaden en stuur die mee met uw aanmelding

NB: Bent u 18 jaar of ouder en meld u zich aan voor één van onze poliklinieken?
Dan is het belangrijk dat u van tevoren contact opneemt met uw zorgverzekeraar en nagaat of u een toestemmings-/ of machtigingsformulier nodig heeft om uw zorg vergoed te krijgen, of dat er aanvullende voorwaarden gelden voordat uw zorgverzekering overgaat tot vergoeding.

Er is altijd een machtigingsformulier vereist als u verzekerd bent bij één van de volgende verzekeraars:

• ONVZ (ook de labels PNOZorg en VVAA) – Klik hier om een machtigingsformulier te downloaden
• Aevitae – Klik hier om een machtigingsformulier te downloaden
• ASR – Klik hier om een machtigingsformulier te downloaden
• Zorg en Zekerheid – Klik hier om een machtigingsformulier te downloaden